Spiral (RİA) ya da halk arasında yaygın şekilde kullanılan adıyla rahim içi araç tüm dünyada en fazla tercih edilen geri dönüşümlü doğum kontrol yöntemlerinden biridir.
Spiral (RİA)”in bir başka özelliği de uzun süreli geri dönebilir yöntemler içinde maliyeti en düşük olan yöntem olmasıdır.
Tüm dünyada yaklaşık 106 milyon kadının istenmeyen gebeliklerden korunmak için spiral yöntemini tercih ettiği tahmin edilmektedir. Bu kadınların %70″i sadece tek bir ülkede; Çin”de yaşamaktadır.
Spiral kullanım alışkanlıkları incelendiğinde bazı coğrafi bölgelerde sıkça tercih edildiği, bazı bölgelerde ise neredeyse hiç kullanılmadığı görülür. Örneğin Çin”de her 3 evli kadından birisi spiral kullanırken, İskandinav ülkelerinde bu oran %18, Yakın doğu ve Afrika”da %12 iken Avrupa”da %7, Avustralya”da ise %5″dir. Kullanımın en düşük olduğu bölgelerden biri ise kuzey Amerika ve Sahra bölgesidir.
Oranlardaki bu büyük dalgalanma yöntemin erişilebilirliği, uygulayacak eğitimli kişilerin varlığı ve kültürel farklılıklar ile açıklanabilir. Ancak gelişmişlik sıralamasında en başlarda yer alan kuzey Amerika”da tercih edilmemesinin nedeni farklıdır. Dalkon Shield adı verilen rahim içi aracın pelvik iltihabi hastalık görülme riskini belirgin derecede arttırdığının saptanması bu bölgede spiral kullanımının karşısındaki en önemli sorundur. Bu tip araç 25 yıl önce piyasadan çekilmesine karşın olumsuz etkileri ve önyargılar hala daha devam etmektedir.
Günümüzde Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Amerikan Tıp Birliği (AMA) ve Amerikan Jinekolog ve Obstetrisyenler Birliği (ACOG) RİA”yı en güvenli ve etkili doğum kontrol yöntemlerinden biri olarak kabul etmektedir.
SPİRAL (RİA) NEDİR?
Rahim içi araç geri dönebilir doğum kontrolü sağlayan ve ana yapısı kıvrılabilir polietilen olan küçük bir araçtır. Yapısı T harfine benzer. Günümüzde kullanılan modern spirallerlerin önerilen kullanım süreleri değişkendir. Üretici firmalar 3 yıl ile 8 yıl arasında değişen kullanım süreleri belirtmekle birlikte yapılan klinik deneysel çalışmalarda bunların hemen hepsinin 10 yıl süreyle sorunsuz kullanılabileceği gösterilmiştir.
Temel yapı T şeklinde olmakla birlikte piyasada değişik marka ve yapılarda pek çok RİA bulunmaktadır. Polietilen gövde üzerinde bakır veya gümüş tel sarılıdır. Bu bakır veya gümüş zaman içinde yavaş yavaş salınarak RİA”nın etki mekanizmalarından birini oluşturur. Bunların etkinlik açısından birbirlerine üstünlükleri yoktur.
Piyasada en sık bulunan RİA türleri
Dünya üzerinde sıkça kullanılan RİA”ların hemen hepsinde polietilen gövde üzerinde baryum sülfat adı verilen bir madde kaplıdır. Baryum sülfatın amacı RİA”nın röntgen filmlerinde görülebilmesini sağlamaktır.
Spiralin alt ucunda genellikle bir halkaya da topuz bulunur. Bu bölüme “spiralin ipi” bağlıdır. Bu ip bakterilerin yukarıya doğru tırmanmasına izin vermeyecek materyalden üretilmiştir. Bu ip pamuk ya da bazı doğal materyalden üretilmiş iplikler gibi sıvı çekerek şişmez. İpin görevi RİA çıkartılacağı zaman kolaylık sağlamaktır. Bunun yanı sıra kontrollerde ipin uzunluk ve durumu RİA”nın yerinden kayıp kaymadığının anlaşılmasında yardımcı olur.
ETKİ MEKANİZMASI
Yapılan biyokimyasal çalışmalarla RİA kullanan kadınlarda döllenmenin hiç gerçekleşmediği gösterilmiştir. Ancak RİA”nın nasıl olup da fertilizayonu engellediği bilinmemektedir. Spiralin rahimin içini döşeyen endometrium tabakasında inflamasyon adı verilen bir reaksiyona neden olarak spermlerin hareket ve yaşama kabiliyetlerini azalttığı gösterilmiştir.
Yumurta döllenmiş olsa bile rahim içindeki ortam spiral tarafından bozulduğu için tutunamaz ve canlılıklarını kaybederler. Öte yandan bakır ve gümüş gibi spiralin üzerinden salınan maddeler bu inflamatuar reaksiyonun artmasına ve spiralin etki mekanizmasının kuvvetlenmesine sebep olur.
RİA”NIN ETKİNLİĞİ NE KADARDIR?
RİA tüm doğum kontrol yöntemleri içinde etkinliği en yüksek olanlardan birisidir. Koruyuculuk araç takıldığı andan itibaren başlar. Kullanımın ilk yılı içinde 1.000 kadından sadece 6-8″i istenmeyen bir hamilelikle karşı karşıya kalır. Spiralin koruyuculuğu çıkarıldığı anda biter. Yumurtlama üzerinde bir etkisi olmadığından kişi aynı ay hamile kalabilir.
RİA”nın cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı hiçbir koruyuculuğu yoktur. Bu nedenle bu hastalıklar açısından yüksek risk grubunda olan kadınlar (birden fazla partneri olan ya da, partneri birden fazla kişi ile ilişkisi olan kadınlar) mutlaka prezervatif kullanmalıdırlar.
RİA”NIN AVANTAJLARI
- Uzun süreli, geri dönebilen bir yöntemdir
- Koruyuculuk oranı çok yüksektir
- Maliyeti çok düşüktür
- Acil korunma amaçlı kullanılabilir.
- Etkisi hemen başlar, çıkartılmasıyla birlikte sona erer
RİA”NIN DEZAVANTAJLARI
- Sadece deneyimli bir uzman tarafından takılıp çıkartılabilir.
- Cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı hiçbir koruma sağlamaz
- Kanama düzensizliklerine neden olabilir.
- Uygulanması diğer yöntemlere göre biraz daha ağrılıdır.
KİMLER İÇİN UYGUN BİR YÖNTEMDİR
- Yüksek etkili, uzun süreli ve geri dönebilen bir yöntem arayanlar
- Son 12 ay içinde pelvik iltihabi hastalık, gonore ve klamidya enfeksiyonu geçirmemiş olanlar
- Cinsel yolla bulaşan hastalıklar için yüksek risk grubunda olmayan kadınlar
- Emziren anneler
- Sigara kullanımı ya da başka nedenler ile doğum kontrol hapı veya diğer hormonal yöntemleri kullanamayanlar
- Doğum kontrol yöntemine fazla zaman ayırmak istemeyenler. (tak ve unut)
RİA KİMLER İÇİN UYGUN DEĞİLDİR?
- Şüpheli gebelik varlığı
- Belsoğukluğu ya da klamidya gibi cinsel yolla bulaşan bir hastalık varlığı
- Son 3 ay içinde endometrium enfeksiyonu geçirmiş olmak
- Son 3 ay içinde enfekte bir düşük olayı yaşamış olmak
- Kontrol altına alınmamış serviks ya da vajina enfeksiyonu olması
- Anormal vajinal kanama olması (nedeni açıklanamamış)
- Bilinen ya da şüphe edilen serviks veya endometrium kanseri olması
- Bağışıklık yetmezliği, AIDS, Lösemi gibi enfeksiyonlara duyarlılığa neden olan sistemik hastalıkların varlığı
- Serviks ve uterusda RİA”nın takılmasını olanaksız ya da tehlikeli hale getiren anatomik bozuklukların olması
- PAP smear sonucunun normal olmaması
- RİA”dan daha küçük ve kısa bir rahim olması
- Problem ortaya çıktığında tıbbi hizmet alma olanağının bulunmaması
- Bakıra alerjik olduğu bilinen kadınlara
- Vücutta tehlikeli miktarlarda bakır birikimi ile karakterize, nadir görülen genetik geçişli bir hastalık olan Wilson Sendromu varlığı
RİA NASIL TAKILIR?
RİA takılması zor bir işlem değildir. Genelde çok fazla ağrı olmaz ve kolaylıkla tolere edilebilir. Özellikle özgeçmişlerinde vajinusmus olan veya normal ilişkilerinde de zorlanan kadınlarda genel anestezi altında da takılabilir.
RİA takılmadan yarım saat kadar önce basit bir ağrı kesici alınması işlem sırasında ya da sonrasında yaşanabilecek krampları azaltacaktır. Bazı hekimler enfeksiyona karşı önlem olarak antibiyotik alınmasını önerebilirler.
Eğer RİA zor takıldıysa takma işleminden sonra doğru yerde olup olmadığı ultrason ile kontrol edilmelidir.
RİA NE ZAMAN TAKILIR?
En yaygın uygulama rahim ağzının daha açık olduğu adet kanamasının ilk 5 günü içinde RİA takmaktır. Bu şekilde gebelik durumunun olmadığından da emin olunur. Ancak bu şart olmayan bir uygulamadır. Esasen adetin herhangi bir zamanı, doğum ya da sezaryen sonrası, veya kürtajdan hemen sonra takılabilir.
RİA TAKILDIKTAN SONRA
RİA takıldıktan hemen sonra ya da takılması sırasında hafif kramp tarzında ağrılar olabilir. Bunlar normaldir ve geçicidir. Pek çok kadın takılan spirale çok çabuk uyum sağlar. İlk birkaç ay adet kanamaları fazla miktarda ve ağrılı olabilir ancak zaman içinde bu durum ortadan kalkacaktır. Kullanıcıların %90-95″i herhangi bir rahatsızlık yaşamazlar.
İlk birkaç ay adet aralarında lekelenme tarzında kanamalar olabilir. Adet kanamalarının 10 güne kadar sürmesi normaldir.
Bazen rahim takılan spirali dışarıya atabilir. Bu sebeple RIA takılması esnasında hastanın RIA ipine dokunarak hissetmesine izin verilmeli (kesilen ipin parçası hastanın parmağına uzatılarak) ve her adet sonrasındaki ilk duş alışlarında rahim ağzında parmakları ile aynı dokunuşu hissetmeleri gerektiği öğretilmelidir. RİA atılımı en fazla kullanımın ilk 3 ayında görülür. Bu nedenle bu dönemde her zaman dikkatli olmalı hasta her tuvalete gittiğinde çamaşırını ve pedini kontrol etmelidir. Şüphe duyulursa jinekologlarına başvurmalıdırlar.
RİA kullanırken aşağıdaki durumlar ortaya çıkarsa zaman kaybetmeden doktorunuzu aramalısınız.
- Adet gecikmesi olması
- Şiddetli kasık ağrısı ya da kramplar
- Baygınlık
- Açıklanamayan ateş ve titreme
- Kötü kokulu akıntı
- Anormal vajinal kanama
Normalde RİA ilişki sırasında hissedilemez. Eğer partneriniz hissettiğini söylüyorsa RİA yerinden kaymış olabilir veya ipini biraz daha kısaltmak gerekebilir.
ÇIKARTILMASI
RİA”nın çıkartılması son derece kolay ve ağrısız bir işlemdir. Doktorunuz spekulum taktıktan sonra spiralin ipini bir aletle tutarak çeker. Nadiren RİA uterus içine hafifçe gömülebilir ya da ipi içeriye kaçabilir. Özellikle uzun süre takılı kalmış RIA’ların ipleri çürüme gösterir ve çekilince ip koparak RIA içeride kalabilir. Böyle bir durumda bazı özel aletler yardımıyla çıkarılabilir. Eğer bu şekilde de çıkmaz ise histeroskopi ile çıkartılması gerekebilir.
RİA”NIN AVANTAJLARI
- Uzun süreli, geri dönebilen bir yöntemdir
- Koruyuculuk oranı çok yüksektir
- Maliyeti çok düşüktür
- Acil korunma amaçlı kullanılabilir.
- Etkisi hemen başlar, çıkartılmasıyla birlikte sona erer
RİA”NIN DEZAVANTAJLARI
- Sadece deneyimli bir uzman tarafından takılıp çıkartılabilir.
- Cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı hiçbir koruma sağlamaz
- Kanama düzensizliklerine neden olabilir.
- Uygulanması diğer yöntemlere göre biraz daha ağrılıdır.
Spiral kullanırken gebelik oluşursa ?
Hiçbir doğum kontrol yöntemi yüzde yüz koruma sağlamaz. Spiralle korunurken de çok nadiren de olsa gebelik oluşabilir. RİA kullanımında görülen gebeliklerin önemli bir kısmı araçın düşmesi ve düştüğünün fark edilmemesinden kaynaklanmaktadır. Spiralle birlikte rahim içinde bir gebelik oluşursa ve gebeliğin devamı düşünülüyorsa ciddi enfeksiyon ve septik şok riskleri nedeniyle spiral çıkarılmalıdır. Ancak bu çıkarılma işlemi sonrasında %30 oranında kendiliğinden düşük riski vardır. Gebeliğin devamı istenmiyorsa küretajla gebelik sonlandırılır. Bununla birlikte spiralle rahim içinde gebelik oluşan kişilerde hiç bir müdahale yapılmasa bile %50 oranında düşük riski vardır. Erken doğum riski ise yaklaşık dört kat artar.
Eğer gebelik ilerledi ise spiral çıkartılamaz hale gelir ve orada kalması durumunda bebek üzerine anomali (sakatlık) açısından bir risk teşkil etmeyecektir.
Spiral – dış gebelik ilişkisi
Halk arasındaki yanlış bir inanış da spiralin dış gebeliğe neden olduğudur. Spiral kullanımı etkili bir doğum kontrol yöntemi olduğu için gebelik ihtimalini son derece azaltır, bu yüzden spiral kullananlarda korunmayanlara göre dış gebelik riski de azalmıştır. Ancak spiral kullanırken hamile kalanlarda bu gebeliğin normal gebelik değil de dış gebelik olma olasılığı daha yüksektir.
PROGESTERONLU SPİRAL (MİRENA)
Normal Spiral”in (RİA) etkin bir doğum kontrol yöntemi olmasına karşın taşıdığı bazı dezavantajlar kullanımını kısıtlamaktadır. Örneğin; spiral kullanıcılarında adet kanaması miktarında bir artış söz konusudur ve bu şikâyet bazı durumlarda spiralin çıkarılmasını bile gerektirebilir.
Son birkaç yıldır yaygın olarak kullanılmaya başlanan hormonlu spiraller işte bu yan etkileri önlemektedir.
Çubuğunda hormon içeren spiraller, normal spirallerin “Rahim İçi Alet (RİA)” adından çok, içerdiği hormon sayesinde “Rahim İçi Sistem (RİS)” olarak adlandırılmaktadırlar.
Türkiye”de bulunan ve yaygın kullanılan tek hormon içeren spirali “Mirena” dır. Bu nedenle bu bölümde ticari ismi ile anılmaktadır.
Etki mekanizması spiral ile aynıdır. Ek olarak, üzerinde taşıdığı progesteron hormonu rahim iç dokusunu incelterek gebeliği önlemedeki başarıyı arttırmaktadır. Diğer bir etki yolu da rahim ağzı salgılarının daha kıvamlı olmasını sağlayarak spermlere karşı bir nevi bariyer oluşturmasıdır.
Doğum kontrol yöntemi olarak kullanımının yanı sıra, adet kanamalarının aşırı olduğu durumlarda tedavi amacıyla da kullanılmaktadır. Adet kanamasının miktarını genel olarak azaltır. Bu nedenle özellikle adet kanamasından şikâyet eden hanımlarda tercih edilebilir.
Özellikle menopoz öncesi dönemde sık adet kanamaları ve hatta bu yüzden de anemi (kansızlık) problemi olan ve bu adet kanamalarının kanser veya kanser öncüsü bir lezyona bağlanmayan hastalarda tedavi amaçlı mirena uygulaması yapılabilir.
Yine, rahimden köken alan küçük myomlardan ötürü adet düzensizlikleri ve aşırı kanaması olan ve rahim ameliyatı yapılması düşünülmeyen kişilerde mirena uygun bir tercihtir.
RİS”in genellikle adet döneminde takılması tercih edilir. Uygulanması spirale benzer. Ancak; rahim ağzının kapalı olduğu durumlarda dilatasyon gerekeceğinden anestezi uygulanabilir.
Mirena ile ilgili bir dezavantaj, maliyetinin diğer spirallere göre daha fazla olmasıdır. Ancak etkinliğinin yüksek olması nedeniyle bu dezavantaj göz ardı edilebilir.